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ストーカー保険 事故受付フォーム

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事故受付（ストーカー保険）
ご連絡をいただいた方の情報をご入力ください。
入力例：阿曽志亜　太郎
入力例：あそしあ　たろう
ご連絡をいただいた方とご契約者様との関係
ご契約者様の情報をご入力ください。
(12文字以内)
契約証・保険料領収証に記載しておりますASから始まる契約番号をご入力ください。　入力例：AS1234567890
入力例：阿曽志亜　太郎
入力例：あそしあ　たろう
(半角英数記号のみ)
入力例：19711212
入力例：123-4567
入力例：千代田区九段北3-2-5　九段北325ビル2階
入力例：03-1234-5678
※キャリアメール（ezweb、docomo等）の場合、返信のメールが届かないことがござい
ますので、キャリアメール以外のメールアドレスをご入力ください。

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(半角英数記号のみ)
入力例：20190301 など
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ストーカー行為をした者に対し「警告」または「禁止命令等」が発令されている ことを証明する資料（※）はありますか？
※警察署等が発行した「行政措置実施証明書」または「ストーカー行為等に係る 相談処理結果表」をいいます。※資料がまだお手元にない場合（「いいえ」の場合）でも事故受付は可能ですが、 保険金の請求に必要となりますので、お早目に警察署等にご相談ください。


保険⾦の⽀払対象となるストーカー事故は、下記（１）から（３）のすべてに該当するものをいいます。

（１） 保険契約者または被保険者が、ストーカー⾏為をした者に係る相談を保険期間の開始⽇（*1）以降に警察署等に対し⾏ったこと（*2）
（２） 保険契約者または被保険者が、（１）のストーカー⾏為をした者に係る警告の申出または禁 ⽌命令等の申出を保険期間の開始⽇（*1）以降に警察本部⻑等または公安委員会に対し⾏っ たこと（被保険者の禁⽌命令等に係る申出を経ることなく公安委員会が職権で禁⽌・命令等をする場合を含みます。）
（３）（１）のストーカー⾏為をした者に対し警察本部⻑等から警告がなされたことまたは公安委員会から禁⽌命令等がなされたこと

（*1）本保険契約の申込⽇からその⽇を含めて30⽇を経過した⽇をいいます。
（*2）申込⽇の1年以上前に警察署等への相談を⾏っていた場合を含みます。
※ストーカー対策総合保険【and ME】重要事項のご説明　1（2）保険金の支払い対象より


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